Tubercolosi

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“Abbiamo bisogno di affrontare questo problema come parte dell’impegno maggiore per aumentare l’accesso alle cure sanitarie di base. Tutti, non importa chi siano o dove vivano, dovrebbero avere accesso alla diagnosi e al trattamento della tubercolosi come parte di un pacchetto di servizi sanitari generali che portano benefici di salute multipli”. (Margaret Chan, Direttore generale dell'Organizzazione Mondiale della Sanità)

 

Introduzione

Le cifre su malati e morti di tubercolosi vengono aggiornate ogni anno, in genere in occasione della Giornata mondiale dedicata alla malattia che cade il 24 marzo. Si tratta di stime e valutazioni in base alle quali ci sarebbero stati, nel 2006 circa 1,7 milioni di morti. Malattia nota fin dai tempi più antichi, protagonista di libri e opere teatrali, responsabile della morte di personaggi famosi, da George Washington (così si ritiene) a Eleanor Roosvelt, da Chopin a Kafka, e in Italia da Gramsci a Modigliani e Gozzano, per citarne alcuni. Eppure ancora oggi, dopo 50 anni dalla scoperta del primo farmaco contro la tubercolosi, questa malattia è responsabile della morte di 4.400 persone ogni giorno.

 

Una storia molto lunga

Se la tubercolosi ha animato le pagine di libri, a testimonianza della sua costante presenza nella storia dell’uomo, alla fine del 2007 è arrivata la notizia del ritrovamento di verosimili segni di infezione tubercolare in resti di Homo erectus, ritrovati in Turchia. La datazione va indietro nel tempo di 500.000 anni e sul cranio sono state viste lesioni con un aspetto compatibile con una tubercolosi. Vi sono altre segnalazioni della malattia riferite al passato: mummie del 2400 avanti Cristo, provenienti dall’Egitto, con segni d’infezione alla colonna spinale; nella letteratura greca si ritrovano nomi come tisi (consunzione), riferiti alla malattia; nel 460 avanti Cristo la tubercolosi è per Ippocrate la malattia più diffusa e che porta quasi sempre a morte.

Bisognerà aspettare la seconda metà del 1600 per avere la prima descrizione delle lesioni tubercolari a livello polmonare e il 1700 perché si inizi a parlare di “creature” responsabili della malattia e della possibile trasmissione. Il 1854 vede la costruzione del primo sanatorio per isolare i pazienti e assisterli meglio. Poco meno di trent’anni dopo, nel 1882, viene identificato il germe responsabile dell’infezione, il Mycobacterium tuberculosis o bacillo di Koch, dal nome dal ricercatore Robert Koch che lo ha scoperto. La malattia era in quel periodo responsabile in Europa e negli Stati Uniti di una morte su sette.

Dovranno passare però ancora decine di anni per la scoperta, nel 1943, del primo antibiotico efficace nel debellare l’infezione, e di altri farmaci antitubercolari negli anni successivi. Il trattamento della tubercolosi, che esiste dunque da oltre mezzo secolo, richiede l’assunzione di più farmaci per un periodo di tempo prolungato, sei-nove mesi o più. Nel caso di forme di malattia che non rispondono ai farmaci detti di prima linea (vedi oltre), il trattamento è più lungo (circa due anni), con farmaci più cari e spesso più tossici.

 

Gli anni di strategie e piani globali

Fra gli anni cinquanta e gli anni ottanta viene riportata una progressiva riduzione nel numero di nuovi casi di tubercolosi nei Paesi industrializzati. Con la comparsa dell’Aids vi sono state modifiche anche nell’andamento dei casi di tubercolosi, nuovamente aumentati in Paesi sia ricchi che poveri. La malattia viene dichiarata ‘emergenza globale’ nel 1993, da parte dell’Organizzazione Mondiale della Sanità (Oms-Who). Due anni più tardi, nel 1995, viene portata avanti dall’Oms la strategia Dots nei confronti della tubercolosi, che comprende diversi aspetti, dall’impegno politico alla diagnosi, dal trattamento, supervisione e sostegno dei pazienti al rifornimento dei farmaci e di sistemi di controllo e valutazione.

Con lo scopo di eliminare la tubercolosi come problema di salute pubblica e di liberare il mondo da questa malattia, nel 2000 è nata “Stop TB Partnership, una rete composta da oltre 500 organizzazioni internazionali, Paesi, donatori pubblici e privati, organizzazioni governative e non governative. Stop Tb ha lanciato due successivi Piani globali di azione per debellare la malattia, l’ultimo nel 2006, della durata di dieci anni, che persegue quanto indicato dagli Obiettivi di Sviluppo del Millennio.

Nel 2006 viene anche lanciata dall’Oms la “Stop Tb Stategy” con sempre al centro la strategia Dots, insieme con l’attenzione all’associazione di tubercolosi e Hiv e alle forme di tubercolari resistenti alle terapie, al ruolo del rinforzo dei sistemi sanitari, dell’impegno degli operatori sanitari, del coinvolgimento delle persone con tubercolosi e delle comunità e della promozione della ricerca su nuovi esami diagnostici, farmaci e vaccini. La strategia è collegata al Piano globale 2006-2015, che rappresenta una valutazione complessiva delle azioni da compiere e risorse per lo sviluppo positivo della strategia Stop Tb.

Infine, ancora nel 2000, la tubercolosi viene indicata insieme con l’Aids e la malaria nell’ambito dell’Obiettivo di Sviluppo del Millenno numero 6, che chiede di fermarne la diffusione e invertirne l’andamento entro il 2015. Inoltre, sempre con Aids e malaria, rientra nelle tre malattie coperte dal Fondo Globale composto da partnership di governi, società civile, settore privato e comunità colpite, che ha avuto il primo incontro a Ginevra nel 2002 ed è nato per aumentare le risorse per gli interventi contro le tre malattie.

 

I numeri nel mondo

Viene calcolato che circa un terzo della popolazione del mondo (due miliardi di persone) è infettato con il bacillo della tubercolosi. Nel corso della vita si ammala di tubercolosi il 10 per cento degli infettati; il rischio è maggiore per le persone con Hiv. Secondo l’Oms, nel 2006 vi sono stati 9,2 milioni di nuovi casi di tubercolosi e sono stati stimati1,7 milioni di morti dovuti a questa malattia, fra i quali 200.000 per Hiv con tubercolosi. Fra gli oltre nove milioni di nuovi casi, 700mila erano persone con Hiv e mezzo milione erano persone con tubercolosi multiresistente. Le forme di tubercolosi multiresistente (multidrug resistant), o Mdr-Tb, sono quelle forme in cui alcuni farmaci cosiddetti di prima linea non sono efficaci. Vi sono poi le forme con resistenza estesa (extensively drug-resistant) al trattamento (Xdr-Tb), in cui non funzionano anche farmaci di seconda linea.

Il rapporto dell’Oms del 2008, uscito come altri anni in prossimità della Giornata mondiale dedicata alla tubercolosi (il 24 marzo, vedi oltre), sottolinea un rallentamento, per quanto riguarda i dati del 2006, nel controllo della malattia, e in particolare rispetto alla diagnosi di tubercolosi. Viene anche sottolineata l’incidenza delle forme che non rispondono a più farmaci (multiresistenti) e l’associazione tra Hiv e tubercolosi. A febbraio del 2008 l’Oms ha pubblicato un rapporto (“Anti-tuberculosis drug resistance in the world”, in .pdf), in cui si rileva che le forme multiresistenti hanno raggiunto una diffusione mai registrata prima, e che quelle con resistenza estesa, per le quali quasi nessun farmaco è efficace, sono state rinvenute in 45 Paesi su 81 con dati tra il 2002 e il 2006.

L’Oms sta cercando, entro il 2015, di dimezzare sia il numero di morti sia la prevalenza della tubercolosi. Vengono segnalati tre aspetti come punti su cui lavorare, come sfide da superare: le forme resistenti ai farmaci, l’associazione Hiv e tubercolosi e la debolezza dei sistemi sanitari.

L’associazione tra Hiv e tubercolosi rappresenta la causa principale di morte tra i sieropositivi, in cui il sistema immunitario è più debole. L’Hiv in Africa, nell’ultimo decennio, ha svolto un ruolo importante nell’aumento dei casi di tubercolosi.

 

Dall’Europa all’Italia

Anche nelle zone europee che fanno parte dell’Oms vengono segnalate le difficoltà dei sistemi sanitari nell’assistenza, sorveglianza e controllo delle forme resistenti. In queste aree sono stati stimati nel 2006 oltre 430mila nuovi casi di tubercolosi, più di 62.000 morti. Viene calcolato che ogni ora vi siano 49 nuovi casi e 7 morti. Il 72 per cento dei casi si raggruppa in sei Paesi (Kazakhstan, Romania, Federazione Russa, Turchia, Ucraina e Uzbekistan). Infine, quelli che non rispondono ai farmaci sono ogni anno, secondo gli ultimi dati dell’Oms nel mondo, 490.000 di Mdr e 40.000 di Xdr. Nella parte orientale della Regione europea dell’Oms si trovano 12 delle 14 zone più interessate da casi di Mdr-Tb, con fra queste percentuali variabili di resistenza estesa (Xdr-Tb), dal 4 per cento dell’Armenia al 24 per cento circa dell’Estonia. In generale, nel mondo le forme Mdr-Tb rappresentano il 5% del totale dei nuovi casi di tubercolosi. Nella capitale dell’Azerbaijan si trova la percentuale più alta, oltre il 22%.

In Italia (in .pdf) l’andamento della tubercolosi ha fatto vedere una diminuzione dei casi dalla seconda metà del secolo scorso fino agli anni ottanta, periodo seguito da una situazione definita stabile. In base agli ultimi dati disponibili, riferiti ai dieci anni fra il 1995 e il 2005, vi è stata una riduzione nel numero di nuovi casi, passati da 10 su 100.000 abitanti del 1995 a 7,1 su 100.000 abitanti del 2005. In particolare nel 2005 sono stati registrati complessivamente circa 4.100 casi, di cui meno della metà (43,7%) in cittadini non italiani.

Anche sul suolo italiano sono state inoltre riportate forme di tubercolosi che non rispondono al trattamento con i farmaci. In uno studio pubblicato nel maggio del 2007 sono stati segnalati, sulla base di analisi di materiali provenienti da casi di tubercolosi fra il 2003 e il 2006, 83 casi multiresistenti e 8 con resistenza estesa ai farmaci.

 

La giornata internazionale

Il 24 marzo è la Giornata mondiale dedicata alla tubercolosi, data che coincide con il giorno in cui nel 1882 è stato scoperto il microbatterio responsabile dell’infezione. La prima di queste giornate risale a un secolo dopo la scoperta, nel 1982, con lo scopo di educare la popolazione nei confronti della malattia e delle sue conseguenze sulla salute, sulle economie e sui Paesi del Sud del mondo. Ogni anno viene messo in risalto un tema specifico. Per il 2008 con lo slogan “I’m stopping Tb”, viene sottolineato come tutti nel mondo possano fare qualcosa.

Nel 2008, sempre in marzo (il 12 marzo), l’Ong Medici Senza Frontiere (Msf) ha reso noti i dati dell’annuale rapporto sulle crisi umanitarie dimenticate dai mezzi di comunicazione nel 2007. La tubercolosi è entrata nelle prime dieci, insieme con la malnutrizione infantile e le situazioni umanitarie critiche di otto Paesi.

Uno studio effettuato da Msf, in collaborazione con l’Osservatorio di Pavia, sulle notizie riportate dai principali telegiornali italiani (edizioni di metà giornata e prima serata di Rai e Mediaset) ha mostrato come nel 2007 la tubercolosi sia stata oggetto di 26 notizie (su un totale di 83.200, di cui l’8 per cento dedicato alle crisi umanitarie).

Vi è ancora poca attenzione per una malattia presente nel Nord e nel Sud del mondo, con diversi punti critici, dall’associazione con l’Hiv alle forme resistenti al ruolo dei sistemi sanitari, e con diverse questioni aperte, dalle possibilità di diagnosi al trattamento. Ad esempio, come riporta ‘Stop TB Italia’, associazione onlus per la lotta alla tubercolosi, vi possono essere difficoltà con gli strumenti diagnostici a disposizione nei pazienti con Hiv.

Altro elemento critico è il trattamento nei Paesi del Sud del mondo, soprattutto in pazienti con Hiv e tubercolosi. Spesso non sono seguiti nello stesso centro per entrambe le malattie, vi è difficoltà nell’avere le due diagnosi e nel prendere le terapie, poiché i pazienti devono raggiungere giornalmente (o più volte nell’arco della settimana) un posto per i farmaci per la tubercolosi e uno differente per quelli per l’Hiv (sempre che questi ultimi ci siano). Diventa così maggiore la possibilità da parte del malato di non seguire la terapia, elemento che fa parte delle possibili cause di insorgenza di resistenze al trattamento.

Vi sono poi le preoccupazioni, già ricordate, connesse alle forme che non rispondono a più farmaci, per le quali vi possono essere ostacoli sia di diagnosi (per la necessità di esami non disponibili in tutti i laboratori) sia di terapia (costo, durata e tossicità maggiori).

 

Bibliografia essenziale e documenti

- WHO: Tubercolosi

- WHO: Global tuberculosis control 2008

- WHO: Anti-tuberculosis drug resistance in the world (in .pdf).

- Stop TB Partnership: The Global Plan to Stop TB 2006-2015 (in .pdf)

- WHO: voce “Tubercolosi” e “A world free of Tuberculosis


(Scheda realizzata con il contributo di Valeria Confalonieri)

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