Mortalità infantile

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"Mentre si avvicina la data limite del 2015 per gli Obiettivi di Sviluppo del Millennio, la sfida per migliorare la salute materna e infantile va al di là del raggiungimento degli obiettivi; si tratterà di prevenire le tragedie umanitarie evitabili. Il successo sarà misurato in termini di vite salvate e vite migliorate". (Ann M. Veneman - Direttore Generale dell'Unicef)

 

Introduzione

I tassi di mortalità infantile misurano, a livello statistico, i decessi dei bambini entro i primi cinque anni di vita espressi su 1.000 nati vivi. L’ultimo rapporto dell’Unicef The State of the World’s Children 2009 (traduzione italiana La condizione dell’infanzia nel mondo 2009) indica che nel 2007 il numero totale dei decessi annui infantili si è confermato sotto i 10 milioni di unità, precisamente a 9,2 milioni. Questo risultato mostra che rispetto agli anni Sessanta la percentuale di mortalità infantile si è più che dimezzata. Allo stesso tempo migliaia di bambini sotto i cinque anni continuano ancora a morire ogni giorno nel mondo a causa di malattie facilmente prevenibili e curabili.

Per accelerare la riduzione di questi decessi il Millennium Summit alle Nazioni Unite del 2000 ha indicato come Quarto Obiettivo di Sviluppo del Millennio proprio la riduzione dei 2/3 della mortalità infantile entro il 2015.

 

I dati dell’Unicef: distribuzione geografica e cause principali dei decessi

Se negli ultimi anni un numero sempre crescente di Paesi ha visto migliorare nettamente i propri dati sui tassi di mortalità materna, neonatale e infantile, è altrettanto vero che in diverse aree, in particolare proprio quelle che negli anni Novanta registravano il tasso di mortalità e morbilità più elevato, i progressi fatti registrare sono minimi se non addirittura negativi.

Secondo il rapporto The State of the World’s Children 2008, infatti, regioni come l’Asia orientale, l’Europa centrale e orientale (compresa la Confederazione degli Stati Indipendenti) e l’America Latina hanno compiuto un’evoluzione notevole, praticamente dimezzando il loro tasso di mortalità infantile. Risultati assai diversi si sono invece riscontrati nell’area mediorientale – nordafricana, in Asia meridionale e nell’Africa subsahariana: le prime due, infatti, nonostante facciano registrare dei miglioramenti, continuano ad avere tassi di mortalità infantile ancora molto alti (1 bambino su 22 muore prima di compiere i cinque anni in Medio Oriente e in Nord Africa, 1 su 12 in Asia meridionale). Ancora più preoccupante è la situazione vissuta dall’Africa subsahariana, dove la percentuale scende drammaticamente a 1 bambino su 6 e dove si sono rilevati i progressi meno significativi.

Nonostante quindi i miglioramenti sostanziali ottenuti in questi ultimi anni, il rischio che il Quarto obiettivo del Millennio non sia raggiunto entro il 2015 è elevato, come denunciato anche dal Rapporto 2008 delle Nazioni Unite sugli Obiettivi di Sviluppo del Millennio. Come dimostra infatti la tabella sottostante, gli sforzi esercitati in quattro ampie regioni del mondo sono ancora tutt’altro che soddisfacenti.

 

Zone Numero di decessi per 1.000 nati vivi Osservato % Richiesto % Progressi
1990 2006 1990-2006 2007-2015 Progressi verso 4° MDG
Africa subsahariana 187 160 1,0 10,5 insufficienti
Africa orientale e meridionale 165 131 1,4 9,6 insufficienti
Africa occidentale e centrale 208 186 0,7 11,0 nessun progresso
Medio Oriente e Nord Africa 79 46 3,4 6,2 insufficienti
Asia meridionale 123 83 2,5 7,8 insufficienti
Asia orientale e Pacifico 55 29 4,0 5,1 buoni
America Latina e Carabi 55 27 4,4 4,3 buoni
ECO/CSI 53 27 4,2 4,7 buoni
Paesi industrializzati 10 6 3,2 6,6 buoni
Paesi in via di sviluppo 103 79 1,7 9,3 insufficienti
Mondo 93 72 1,6 9,4 insufficienti

Fonte: Unicef, The State of the World’s children 2008

Gli ultimi dati disaggregati disponibili sulle cause di mortalità infantile risalgono agli anni 2000 – 2003 e dimostrano come la maggior parte delle malattie che provocano la morte di bambini al di sotto dei cinque anni sia curabile e comunque facilmente prevenibile attraverso operazioni di vaccinazione, l’utilizzo delle zanzariere contro la malaria ma soprattutto la presenza durante il parto di personale specializzato che potrebbe risolvere efficacemente molte complicazioni neonatali. Circa l’86% dei decessi neonatali, infatti, è dovuta a tre cause principali: infezioni gravi (polmonite, tetano, diarrea..), asfissia, parto pretermine. Sia la prima che la seconda causa possono essere prevenute grazie proprio all’apporto di operatori sanitari e a condizioni igieniche minime.

Principali cause di mortalità infantile nel periodo 2000 – 2003:
  1. Cause neonatali 26%
  1. Polmonite 21%
  1. Malaria 18%
  1. Diarrea 16%
  1. Aids 6%
  1. Morbillo 5%
  1. Altro 5%
  1. Ferite 2%

 

Fonte: www.who.int/whosis/en

 

Per quanto riguarda l’Hiv/Aids va detto invece che il problema principale da risolvere è quello dell’accesso gratuito ai farmaci antiretrovirali, almeno per i Pvs. Tali farmaci, infatti, essendo coperti da brevetto nell’ambito degli accordi Trips del Wto, sono commercializzabili almeno per venti anni solo dalle cause farmaceutiche che li hanno prodotti, con costi insostenibili per i Paesi più poveri, dove si concentra la maggior parte della popolazione, bambini compresi, affetta da Hiv/Aids. Nonostante le promesse e gli impegni dichiarati dai Paesi nelle sedi internazionali per incrementare il più possibile l’accesso ai farmaci e alle tecnologie più avanzate i risultati finora ottenuti in questo campo sono ancora lontani dall’essere apprezzabili. Vi sono alcune eccezioni come il Malawi, ove, negli ultimi anni, la mortalità infantile per l’Aids è scesa del 75% grazie alla creazione di una rete di centri ospedalieri che tra l’altro distribuisce gratuitamente proprio i costosi farmaci antiretrovirali,

 

Profilassi antiretrovirale per madri sieropositive per prevenire la trasmissione madre-figlio dell'HIV nel 2007
     
Area Percentuale  
Paesi a basso e medio reddito 33%  
ECO/CSI 71%  
Asia orientale/Pacifico 38%  
Asia meridionale 13%  
America Latina/Caraibi 36%  
Africa orientale/meridionale 43%  
Africa occidentale/centrale 11%  

Fonte: Unicef, The State of the World’s children 2008

 

Sarebbe però pericoloso e fuorviante restringere l’analisi della cause della mortalità infantile alle semplici malattie senza sottolineare a sufficienza le cause strutturali e più generali. Queste determinate affezioni devono essere infatti considerate come conseguenza quasi inevitabile di fattori ben più ampi: oltre all’incidenza che può esercitare sulla salute di un bambino la presenza o meno di conflitti armati nell’area in cui vive, bisogna ricordare la denutrizione e la malnutrizione, il grado di facilità di accesso ai servizi alla salute materno – infantile e la loro qualità, la possibilità di accesso per le madri alle informazioni e alle conoscenze di carattere sanitario basilare, la disponibilità di acqua potabile sicura e servizi igienico-sanitari di base, il grado di disuguaglianza sia economica che di genere all’interno dei diversi Paesi.

(Per avere dettagliate informazioni sugli indicatori relativi a queste voci suddivisi per ciascuno Stato si rimanda a UNDP Rapporto sullo sviluppo umano 2007-2008, in particolare le tabelle sull’impegno dei governi nel campo della sanità, sui servizi igienico-sanitari e lo stato nutrizionale, sulla disuguaglianza nel campo della salute materno-infantile).

 

I 10 Paesi con il tasso di mortalità infantile più elevato

Posizione Paese Tasso mortalità infantile sotto i 5 anni (2007) Tasso mortalità infantile sotto i 5 anni (1990)
1 Sierra Leone 262 290
2 Afghanistan 257 257
3 Ciad 209 201
4 Guinea Equatoriale 206 170
5 Guinea-Bissau 198 240
6 Mali 196 250
7 Burkina Faso 191 206
8 Nigeria 189 230
9 Ruanda 181 176
10 Burundi 180 190

Fonte: Unicef, The State of the World’s children 2008 e 2009

 

I passi ancora da compiere

Come già sottolineato gli sforzi finora profusi per raggiungere i target stabiliti per il Quarto Obiettivo del Millennio non sono ancora sufficienti. Sono necessari maggiori finanziamenti e strutturali riforme dei sistemi sanitari di molti Paesi. Gli Stati dell’Ocse sono chiamati a mantenere gli impegni ribaditi da tempo di versare per l’aiuto pubblico allo sviluppo lo 0,7% del PIL (ad oggi raggiunto solo da Norvegia, Svezia, Lussemburgo, Danimarca e Paesi Bassi) mentre i Paesi dei Sud devono promuovere una riforma dei sistemi sanitari rafforzando l’accesso ai servizi, compresi quelli per la salute sessuale e riproduttiva stornando risorse dal militare. Appare infatti evidente come la salute dei bambini sia strettamente legata a quella delle madri, che però a loro volta dipende da numerosi fattori sociali, etnici ed economici, che spesso rappresentano gli ostacoli più problematici da superare. Nei Sud nemmeno la metà dei parti (si calcola circa il 39%) si svolge alla presenza di personale sanitario specializzato, in grado di poter affrontare eventuali complicazioni o indirizzare le pazienti in caso di problemi che possano mettere in pericolo la loro vita o quella dei figli.

Per raggiungere gli obiettivi del 2015 sarà perciò necessario compiere fondamentali passi verso l’accesso universale ai sistemi sanitari attraverso: un rafforzamento delle strutture sanitarie e un ripensamento della loro collocazione (queste sono infatti spesso situate nelle aree urbane mal collegate con quelle rurali); la formazione di personale specializzato (in particolare infermiere ed ostetriche); la fornitura di servizi completi per la salute sessuale e riproduttiva, compreso l’accesso a un’informazione particolareggiata sui metodi di pianificazione familiare e ai diversi strumenti di contraccezione. Ad esempio una contraccezione efficace aiuterebbe a prevenire nascite troppo ravvicinate che mettono spesso a rischio la vita sia delle madri che dei neonati.

Negli ultimi anni la comunità internazionale sembra aver finalmente compreso la centralità dei servizi per la salute sessuale e riproduttiva, come testimoniato dal nuovo target inserito nell’ottobre 2006 all’interno del Quinto Obiettivo di Sviluppo del Millennio (“migliorare la salute materna”) attraverso il quale si mira ad espandere il più possibile proprio l’accesso a informazioni e servizi per la salute sessuale e riproduttiva.

 

Evoluzione storica dell’approccio alla salute infantile

Gli anni Settanta e Ottanta videro come protagonisti della lotta alla mortalità infantile le cosiddette campagne di massa. Sulla base della positiva esperienza della “Campagna per il debellamento del vaiolo”, l’Organizzazione mondiale per la sanità (OMS) promosse infatti nel 1974 il Programma esteso di immunizzazione (EPI-Expanded Programme on Immunization), con l’obiettivo di controllare, a livello mondiale, le sei malattie con gli indici più elevati di mortalità e morbilità: difterite, pertosse, tetano, morbillo, poliomielite e tubercolosi.

L’EPI rappresenta probabilmente ancor’oggi l’esempio più positivo e di maggior successo di un programma sanitario pubblico di prevenzione. Come riportato dall’Unicef, quando il Programma venne attivato, nel mondo il tasso di bambini che erano stati vaccinati contro queste malattie non raggiungeva il 5%. Le ultime statistiche a disposizione, invece, dimostrano che oggi più del 75% dei bambini su scala mondiale è immunizzata rispetto alla difterite, al tetano e alla pertosse.

Nel 1982, partendo dalla considerazione che la maggior parte dei decessi infantili è provocata da un numero ristretto di malattie e che la vaccinazione costituisce il metodo più semplice e a basso costo per prevenirle, venne lanciata dall’Unicef l’iniziativa GOBI (Growth monitoring, Oral rehydratation, Breastfeeding, Immunization – monitoraggio della crescita al fine di combattere la denutrizione, terapia di reidratazione orale contro la dissenteria infantile, allattamento al seno per garantire la salute dei bambini piccoli e vaccinazione contro le sei malattie infantili letali). La strategia alla base di questa campagna si basava appunto sulla constatazione che la vaccinazione, l’allattamento al seno, la reidratazione orale e i farmaci antimalarici avrebbero potuto combattere gran parte dei decessi infantili con spese minime.

Queste tipologie di intervento vengono definite come approccio verticale poiché tutti gli sforzi vengono indirizzati sulla cura di determinate malattie.

Gli anni ’90 furono invece caratterizzati dalla ricerca di un approccio orizzontale, ossia rappresentato da interventi sul servizio sanitario di base. Così nel 1987 i governi africani e l’ OMS lanciarono l’Iniziativa di Bamako, una strategia per intensificare l’assistenza sanitaria primaria soprattutto attraverso la riorganizzazione dei propri sistemi sanitari, al fine di assicurarne l’accesso universale e permanente per le madri e i bambini. Per il successo dell’iniziativa vennero individuate tre condizioni fondamentali: miglioramento dell’efficacia del servizio, riduzione dei costi, assicurazione della sostenibilità del servizio stesso.

Anni 2000. Per ottenere il raggiungimento degli Obiettivi di Sviluppo del Millennio si è deciso di utilizzare un approccio denominato trasversale, ossia in grado di integrare i punti di forza di quello verticale e di quello orizzontale. All’approccio verticale, utilizzato oggi soprattutto per combattere malattie quali l’Hiv/Aids, la malaria e la tubercolosi (grazie soprattutto all’azione del Fondo Globale), viene infatti affiancato non solo il tentativo di miglioramento dei sistemi sanitari di base, ma anche un’attenzione agli altri aspetti dello sviluppo, come la questione alimentare o l’accesso ai servizi igienico-sanitari. Come sottolineato dall’Ecosoc, però, affinché questo approccio sia vincente sarà necessario che gli Stati donatori eroghino finanziamenti efficaci ma soprattutto prevedibili a lungo termine e che i Paesi in via di sviluppo da un lato elaborino delle politiche e dei budget finalizzati agli obiettivi di sviluppo sanitari, dall’altro comprendano pienamente che il ruolo giocato dalla società civile e dal settore privato (sempre più coinvolto nelle partnership pubblico-private) risulterà decisivo per il successo delle varie iniziative.

 

Bibliografia

- AKOTO E., (1995) Déterminants socio-culturels de la mortalité des enfants en Afrique Noire. Hypothèses et recherche d’explication, Département de Démographie, Académia Editor, Louvain-la-Neuve;

- AA.VV., (1996) Too young to die: genus or gender?, United Nations

- DAVANZO R., (2004) Newborns in adverse conditions: issues, challenges, and interventions. Journal of Midwifery & Women’s Health 2004;49(4)suppl.1:29-35

- GIACOMELLO P. (1994) in NATALE M., Economia e popolazione. Alcuni aspetti delle interrelazioni tra sviluppo demografico ed economico, Franco Angeli, Milano

- PISON G. - SALA-DIAKANDA M. - van DE WALLE E., (1992), Mortality and society in sub-Saharan countries, Clarendon Press Oxford.

- UNICEF (2009) The State of World’s Children

- UNICEF (2008) The State of World’s Children

 

(Scheda realizzata con il contributo di Emanuela Limiti)

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Millennium News: Ridurre la mortalità infantile