Salute

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"La medicina è la sola professione che lotta incessantemente per distruggere la ragione della propria esistenza”. (J. Bryce)

Tentiamo una definizione

Definire che cosa è “malattia” risulta molto più semplice che definire che cosa sia “salute”. Già più di 60 anni fa l’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha asserito che la salute non può essere meramente considerata come assenza di malattia ed ha dato una definizione in positivo affermando che essa consiste in uno “stato di completo benessere fisico, psichico e sociale”. Tale definizione è risultata tanto innovativa quanto poco misurabile in termini pratici. Senza dubbio aver sancito che la salute non può coincidere con la semplice assenza di qualcosa di negativo, ha rappresentato una vera e propria rivoluzione copernicana. Anche aver incluso nella definizione di salute il “benessere sociale” è stato dirompente in quanto ha collegato in modo inscindibile la salute ai concetti di “uguaglianza”, “equità”, “dritti” e “pace”. Questo è stato talmente avveniristico da diventare per certi versi sconcertante, dal momento che solo in tempi recentissimi s' è dimostrato inequivocabilmente che l’inclusione sociale è uno dei più importanti determinanti di salute di un individuo.

Nel 2009 e nel 2011 sono apparsi rispettivamente su Lancet e sul British Medical Journal (riviste scientifiche mediche tra le più prestigiose al mondo), due articoli intitolati What is health? The ability to adapt e How should we define health?” che hanno cercato di rivedere la definizione di salute dell’OMS alla luce delle evoluzioni della società, della scienza e della bioetica di questi ultimi 60 anni. Tra le altre riflessioni emerse dagli articoli riportiamo le seguenti:

- “La maggior parte delle critiche alla definizione dell’OMS riguarda l’assolutezza del termine ‘completo’ in relazione al benessere. Il primo problema è che esso contribuisce involontariamente alla medicalizzazione della società. Il requisito per una salute completa lascerebbe malati la maggior parte di noi per la maggior parte del tempo”.

- “Il numero di persone affette da malattie croniche è in aumento in tutto il mondo. Persino negli slum dell’India il modello di mortalità è sempre più gravato da malattie croniche. Invecchiare con malattie croniche è diventato la norma, e le malattie croniche rappresentano la maggior parte delle spese del sistema sanitario, mettendo pressione sulla sua sostenibilità. In questo contesto la definizione OMS diventa controproducente, in quanto dichiara ammalate in modo definitivo le persone affette da malattie croniche e disabilità. Minimizza, inoltre, il ruolo della capacità umana di fronteggiare in modo autonomo le sfide fisiche, emotive e sociali di una vita in continuo cambiamento nonchè di funzionare in modo soddisfacente e con la percezione di stare bene pur in presenza di una malattia cronica o di una disabilità”.

- “La nuova definizione potrebbe quindi essere ‘la capacità di adattarsi e autogestirsi’. Se le persone sono in grado di sviluppare strategie di successo per fronteggiare le compromissioni del funzionamento (età correlate), la qualità percepita della vita non cambia sostanzialmente, un fenomeno noto come il paradosso della disabilità”.

Queste nuove riflessioni pongono al centro il soggetto quale diretto e primo protagonista della gestione della propria salute e della propria malattia. Concetti apparentemente scontati ma che nella pratica invece non lo sono per nulla. Basti pensare che ancora più della metà dei pazienti dimessi da un ospedale non sanno riferire i motivi precisi del loro ricovero né che cosa sia stato fatto loro durante i giorni di degenza.

Peraltro questo concetto era già stato espresso nel 1943 da un medico e filosofo francese, tal Georges Canguilhem, di cui riportiamo un breve estratto. “La salute non è un’entità fissa. Essa varia per ogni individuo in relazione alle circostanze. La salute è definita non dal medico, ma dalla persona, in relazione ai suoi bisogni funzionali. Il ruolo del medico è quello di aiutare le persone ad adattarsi alle nuove condizioni”.

Riguardo la possibilità di misurare la salute, riportiamo una riflessione degli autori di uno dei due articoli sopramenzionati: “Gli strumenti di misurazione dovrebbero riguardare la salute come la capacità di adattarsi e di gestire se stessi. I primi buoni strumenti operativi comprendono i metodi esistenti per valutare lo stato funzionale, misurare la qualità della vita ed il benessere. L’OMS ha sviluppato molti sistemi di classificazione che misurano le graduazioni della salute. Questi valutano aspetti come la disabilità, il funzionamento, la qualità percepita della vita ed il benessere. Ci sono ancora pochi strumenti per misurare aspetti della salute come la capacità dell’individuo a far fronte ed adattarsi, o per misurare la forza della resilienza fisiologica di una persona”.

Nella pratica tuttavia, se viene richiesto a diversi esperti di salute pubblica di dire se una popolazione gode di una salute migliore o peggiore di un’altra popolazione (un esempio potrebbe essere la domanda: “Sono più sani gli Algerini o i Peruviani?”) troveremmo conferma che la modalità ancora utilizzata per misurare il livello di salute di un popolo è conoscere quanto a lungo quel popolo viva e quanto presto muoia.

In particolare per verificare a livello macro se una popolazione è in buona o cattiva salute sono solitamente utilizzati tre indicatori: durata media della vita (o altrimenti detta speranza di vita alla nascita); mortalità infantile (numero di bambini che decedono entro il primo anno di vita su 1000 nati vivi); mortalità materna (numero di donne che decedono per gravidanza o parto su 100.000 bambini nati vivi).

Questi tre indicatori rappresentano una buona sintesi e con la combinazione di essi possiamo stilare una classifica mondiale piuttosto realistica riguardante il livello di salute.

Le disuguaglianze in salute

Negli ultimi 10 anni è aumentata l’attenzione riguardo le disuguaglianze in salute e i molteplici studi in tale ambito mettono in evidenza delle differenze abissali, considerate evitabili e pertanto ingiuste ed inaccettabili. Le diseguaglianze in salute stanno crescendo sia tra diversi Paesi sia all’interno dei singoli Paesi. L’aspettativa di vita nell’Africa sub-sahariana è talora pari alla metà che in Occidente. Come esempio eclatante di differenze in salute tra Paesi mettiamo a confronto il Giappone con la Sierra Leone. (Vedi Figura 1).

All’interno dei singoli Paesi le cose non sono peraltro rassicuranti. Confrontando la speranza di vita tra fasce di popolazione classificate in base alla loro ricchezza o in base al loro livello di istruzione scopriamo che vi sono differenze inaspettate. In molte Nazioni, anche piuttosto “evolute” appartenere alla fascia di popolazione più agiata aumenta di 15-20 anni la durata media della vita rispetto ad appartenere alla fascia più povera. Traducendo in un esempio pratico oggi un bambino che sta nascendo a Rio de Janeiro nelle ricche ville del centro ha una prospettiva di vivere più di 80 anni mentre sempre oggi un bambino che sta nascendo nelle favelas della stessa città ha una prospettiva di vivere, in media, intorno ai 60 anni.

Tuttavia sarebbe semplicistico pensare che queste situazioni siano solo tipiche di Paesi con differenze sociali estreme. Un interessante articolo ha mostrato che nella città di Londra a distanza di 10 fermate di metropolitana della linea grigia (che collega due quartieri: uno di “ricchi” Westminster e uno di “poveri” Canning town”), esiste una speranza di vita diversa di quasi 10 anni. (Vedi Figura 2).

Confrontando le differenze in salute tra Paesi prendendo in considerazione la mortalità infantile scopriamo numeri di grandezze decisamente differenti. In Italia su 1000 bambini che nascono vivi dopo un anno sono ancora tra noi 996. In Africa Sub-Sahariana su 1000 bambini dopo un anno sono ancora vivi 900.

Significa 100 bambini deceduti rispetto a 4. Significa una probabilità di morire nel primo anno di vita di 25 volte superiore per un bambino dell’Africa Sub-Sahariana rispetto ad un bambino europeo. La figura di worldmapper rappresenta facilmente la differenza di mortalità infantile nei diversi Paesi del mondo. L’area di ciascun Paese viene ingrandita in base quanto il fenomeno sia rappresentato.

Riguardo la mortalità materna le differenze diventano ancora più sconcertanti. Per dare alla luce 100.000 bambini in Italia perdiamo 3 madri. In Africa Sub-Sahariana ne perdiamo circa 800. Significa che una donna Mozambicana che oggi è in stato di gravidanza ha una probabilità di morire per quella gravidanza e relativo parto circa 270 volte di più di una donna Italiana.

Anche per mortalità infantile e mortalità materna assistiamo allo stesso fenomeno di enormi differenze all’interno dello stesso Paese a seconda della fascia sociale. Volendo osservare le differenze della distribuzione del peso di alcune malattie nel mondo è emblematica la diffusione dell’HIV-AIDS.

I determinanti della salute

Il passaggio logico successivo è quello di chiedersi da che cosa sono originate queste differenze in salute e se siano realmente evitabili. Ovvero che cosa fa ammalare o comunque morire prima del tempo oppure al contrario che cosa fa restare in salute a lungo? I determinanti di salute e malattia.

Tutte le patologie hanno dei determinanti di salute prossimali che sono quelli comunemente indicati come “cause necessarie” e che spiegano biologicamente la malattia stessa. Prendiamo come esempio il colera. Se ci chiedessimo qual è la causa del colera? La risposta immediata sarebbe quella di attribuire la malattia ad un batterio denominato vibrio colerae che si trasmette per via oro-fecale. (In termini semplici si acquisisce mangiando o bevendo cibi/liquidi contaminati).

Tuttavia c’è da chiedersi come mai quel cibo o quell’acqua erano contaminati? Evidentemente in quel posto non vi è facile accesso all’acqua potabile distribuita attraverso una rete idrica sicura. E’ probabile che il sistema fognario sia assente o mal funzionante. Può essere che nel luogo dell’epidemia manchi qualsiasi concetto di “bagno in casa”. Di bollire l’acqua proprio non se ne può parlare perché la legna o il carbone sono una risorsa troppo costosa da utilizzarsi esclusivamente per cucinare i cibi. Spesso le persone colpite non hanno capito l’importanza di mettere il cloro nell’acqua oppure lo hanno capito ma non riescono a dosare correttamente il cloro nei loro bidoni comunemente usati per contenere l’acqua.

Possiamo allora chiederci perché accade tutto questo? Perché queste persone non hanno avuto la possibilità di istruirsi e quindi fanno fatica a capire concetti apparentemente semplici di prevenzione o di calcolo delle diluizioni (un cucchiaio di cloro ogni 10 litri di acqua). Perché non hanno mezzi di vita basilari e sono povere? Se durante un’epidemia di colera verificassimo chi viene colpito quasi sempre scopriremmo che non si sono ammalate persone abbienti e/o laureate che abitano in case in muratura e hanno a disposizione acqua potabile che esce dai rubinetti, un frigorifero, un bagno in casa e una cucina a gas. Quindi resta certamente vero che il vibrio colerae causa il colera in termini biologici, ma se andiamo a vedere le cause a monte, le cause reali che spiegano perché il colera non se lo prendono indistintamente tutti gli abitanti di un posto colpito da epidemia, si deve concludere che le vere cause del colera sono la povertà, la mancanza di conoscenza e la mancanza di opportunità sociali. Purtroppo quando andiamo a monte a cercare le cause delle malattie arriviamo quasi sempre a tali determinanti generali. E questo non riguarda solo le malattie infettive ma anche le malattie cardiovascolari, la maggior parte dei tumori, le malattie croniche e così via. Fanno eccezione poche patologie.

L’organizzazione mondiale della sanità ha proposto il seguente modello per spiegare le cause delle malattie o, visto in positivo, i determinanti di salute. In altre parole le cause a monte delle malattie sono spesso identiche e si possono riassumere con l’espressione “condizioni generali socio-economiche, culturali e ambientali”.

Vi è peraltro una relazione piuttosto stretta tra la ricchezza media di un popolo e la sua durata media della vita. Come si evince, all’inizio della curva del link precedente con un piccolo incremento di Prodotto Interno Lordo (PIL) pro capite aumenta repentinamente anche la durata media della vita. Poi la curva si appiattisce e all’aumentare del PIL aumenta di poco la durata della vita.

Fondamentalmente la base della curva dimostra che basta veramente un poco più di ricchezza per fare la differenza tra salute e malattia. E all’opposto per quanto un popolo sia ricco i limiti biologici non lasciano incrementare durata media della vita oltre un certo limite.

E’ interessante notare che vi sono dei Paesi che sono molto lontani dal loro punto di salute atteso alla luce del loro PIL pro capite. Ad esempio il Sudafrica che con un PIL pro capite simile al Messico ha una durata media della vita simile alla Nigeria. Da che cosa dipende questo disallineamento? Dalla non equa distribuzione della ricchezza all’interno del Paese. In Sudafrica le disuguaglianze sociali sono ancora immense ovvero il 20% della popolazione ha disponibile l’80% delle risorse e viceversa. La media da sola non dice nulla riguardo la varianza. Per fare un esempio semplice il numero 8 potrebbe essere la media tra 7 e 9 ma anche la media tra 1 e 15. In Paesi dove la molta ricchezza è esclusivo appannaggio di pochi riscontriamo una durata media della vita molto bassa perché la mortalità elevata della stragrande maggioranza della popolazione che è povera non è in nessun modo paragonabile agli anni vissuti di più della minoranza ricca.

Questo concetto è noto da tempo come “coesione sociale e salute della popolazione”. Già nel 1966, un editoriale del British Medical Journal definiva come “la grande idea” l’aver rintracciato un nesso tra equità nella distribuzione del reddito e salute della popolazione. Molti studi da allora hanno dimostrato l’associazione tra mortalità e distribuzione del reddito, e quindi (poiché un’equa distribuzione del reddito è un buon indicatore di coesione sociale di una società) l’associazione tra coesione sociale e salute della popolazione. Concetti ampiamente sviluppati nel libro “The spirit level” di Wilkinson e Pickett.

Simili relazioni con la salute sono ottenibili oltre che con il PIL pro-capite anche con la media di anni di scolarità. Il Rapporto della Commissione sui Determinanti Sociali della Salute dell’Organizzazione Mondiale della Sanità del 2008, ha affrontato in modo molto approfondito questi aspetti.

Con le premesse sopraesposte diventano molto chiare le affermazioni degli autori del rapporto che riportiamo di seguito: “La giustizia sociale è questione di vita e di morte. Essa influenza il modo in cui le persone vivono, le conseguenti probabilità di ammalarsi e il loro rischio di morte prematura”. “Quando le differenze sistematiche in salute sono ritenute evitabili con interventi ragionevoli, esse sono molto semplicemente ingiuste. Questo è ciò che noi definiamo iniquità nella salute. Affrontare queste diseguaglianze – le enormi e rimediabili differenze nella salute tra e all’interno delle nazioni – è una questione di giustizia sociale. Ridurre le iniquità nella salute è un imperativo etico. L’ingiustizia sociale uccide le persone su larga scala”.

La salute come diritto

Diviene pertanto imprescindibile un collegamento tra salute e diritti umani. Possiamo considerare la salute un diritto inalienabile dell’uomo? Sul tema si è dibattuto moltissimo. Certamente il punto di partenza potrebbe essere la Dichiarazione Universale dei Diritti Umani del 10 dicembre 1948. All’articolo 25 viene enunciato che:

“Ogni individuo ha diritto ad un tenore di vita sufficiente a garantire la salute e il benessere proprio e della sua famiglia, con particolare riguardo all'alimentazione, al vestiario, all'abitazione, e alle cure mediche e ai servizi sociali necessari; ed ha diritto alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia, invalidità, vedovanza, vecchiaia o in altro caso di perdita di mezzi di sussistenza per circostanze indipendenti dalla sua volontà. La maternità e l'infanzia hanno diritto a speciali cure ed assistenza. Tutti i bambini, nati nel matrimonio o fuori di esso, devono godere della stessa protezione sociale”.

Diciotto anni dopo, nel 1966, un fondamentale trattato sui diritti umani chiamato International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights (ICESCR) ha sancito all’articolo 12 che è diritto di ogni individuo “il godimento del più elevato standard ottenibile di salute fisica e mentale”. Sempre l’articolo 12 sono di seguito menzionati i passi che gli Stati sottoscriventi devono attuare perché tale diritto diventi realtà.

“Gli Stati devono realizzare … :

(a) misure atte a ridurre la mortalità endouterina fetale, la mortalità infantile e a garantire un pieno sviluppo del bambino;

(b) il miglioramento di tutti gli aspetti di igiene ambientale e industriale;

(c) la prevenzione, il trattamento e il controllo delle malattie epidemiche, endemiche e occupazionali;

(d) la creazione di condizioni che possano assicurare accesso a tutti i servizi sanitari e a tutte le attenzioni mediche in caso di malattia.”

Successivamente altre convenzioni sui diritti umani hanno incluso il diritto alla salute. Tra le altre citiamo la Convention on the Elimination of All Forms of Discrimination Against Women (CEDAW), 1979 e la Convention on the Rights of the Child (CRC), 1989.

Sul piano teoretico dunque non vi sono dubbi che la salute sia un diritto. Tuttavia sul piano della realtà la stragrande maggioranza delle persone in questo momento presenti sul pianeta terra non gode di questo diritto nemmeno lontanamente perché non ha condizioni di vita sufficienti per preservare la salute e quando malato non ha accesso ai servizi sanitari.

Solo per citare un esempio poco noto ma estremamente rilevante, più del 90% dei bambini sotto i 14 anni dei Paesi dell’Africa sub-Sahariana convive con una quantità di parassiti intestinali (in particolare elminti) che entrano in una vera e propria competizione alimentare con il loro ospite. Tradotto in altre parole questi bambini che sarebbero già sottonutriti perché alimentati poco e male, vivono in diretta e continua lotta per accaparrarsi gli elementi nutritivi con i parassiti del loro intestino riducendo drasticamente l’assorbimento in particolare dei già scarsi micronutrienti (vitamine, zinco, ferro, magnesio). Sia lo sviluppo fisico che mentale / intellettuale di questi bambini sono drasticamente compromessi tanto che la già menzionata commissione dell’OMS sui determinanti di salute parla del problema dei parassiti intestinali come una delle tare più pesanti per costruire un futuro migliore nei Paesi a basso reddito.

E’ ovvio che il diritto al godimento del massimo benessere fisico e mentale viene meno per la quasi totalità dei bambini dei Paesi poveri solo menzionando questo problema sanitario misconosciuto.

Oltre ad essere esposti a molteplici fattori che favoriscono le malattie, le persone dei Paesi a basso reddito hanno anche molta difficoltà a curarsi una volta malate. Il problema di poter usufruire dei servizi sanitari dipende principalmente da tre fattori:

1 Accessibilità economica. Nella maggioranza dei Paesi a basso reddito i servizi sanitari non sono gratuiti e le tariffe (user fees) da pagare per poter usufruire dei servizi sanitari sono molto alte in relazione al reddito medio in questi paesi.

2 Accessibilità fisica. In molte aree del pianeta i servizi sanitari semplicemente non esistono, o esistono ad una distanza tale che il loro raggiungimento comporta un investimento di tempo ed energia (a piedi) o di denaro (mezzi di trasporto a pagamento) che non possono essere affrontati dalla maggioranza delle famiglie se non in situazioni di emergenza assoluta.

3 Accessibilità culturale. Sono molteplici le situazioni dove esistono discriminazioni evidenti sulla possibilità di utilizzo dei servizi sanitari da parte di alcune fasce della popolazione. La più frequente è quella legata al genere ma non è certo l’unica. Altre importanti barriere possono essere legate alla razza (alcune etnie possono accedere altre no), all’appartenenza ad una religione non prevalente nella zona, all’essere di una classe sociale bassa, e a tutti gli altri fattori di discriminazione che esistono nelle società. Fa parte del problema dell’accessibilità culturale anche la “accettabilità” ovvero la collimazione tra il tipo di offerta dei servizi e gli usi e costumi di quella popolazione. (Ad esempio in alcune culture o religioni una donna non può essere visitata da un operatore sanitario di sesso maschile).

Ovviamente quanto appena esposto richiama molteplici legami con il complesso mondo dei diritti umani. In tal proposito l’Organizzazione Mondiale della Sanità ha stilato un breve documento riassuntivo intitolato Linkages beetween health and human rights (Legami tra salute e diritti umani) e di cui riportiamo la tabella al seguente link.

Il comitato sui diritti economici, sociali e culturali ha inoltre sottolineato i legami tra diritto alla salute, determinanti di salute e accesso ai servizi sanitari.

Nell’ottobre 2011 si è svolta in Brasile una conferenza mondiale organizzata dall’OMS finalizzata a rilanciare l’attenzione sui determinanti di salute (World Conference on Social Determinants of Health), anello cruciale perché la salute possa finalmente diventare “per tutti”. Sia la dichiarazione ufficiale a termine della conferenza (in .pdf) che la dichiarazione alternativa (in .pdf) - quest’ultima stilata in parallelo dai gruppi di rappresentanza della società civile primo fra tutti il People’s Health Movement- sottolineano, sebbene entrando nel merito in modo molto differente, che la creazione di condizioni sociali che generano salute rappresenta il punto chiave per un reale ed universale diritto alla salute.

I sistemi sanitari tra gli strumenti per garantire la salute

Da quanto presentato risulta chiaro che è necessaria una sinergia di molteplici settori della società per “generare” salute in una popolazione. Molti elementi sono apparentemente distanti dall’area medica quali la disponibilità economica, l’istruzione, le condizioni di vita e di lavoro. Solo in piccola parte la salute di un popolo dipende dalla componente strettamente medica.

I sistemi sanitari sono tuttavia cruciali per ridurre la distanza tra salute ottenibile e salute ottenuta.

Un sistema sanitario che funziona deve contribuire a prevenire l’insorgenza delle patologie e deve curare le persone che si ammalano nonostante siano state attuate importanti misure di prevenzione. Quando tutto questo avviene il sistema sanitario riveste un’importante funzione di ammortizzatore sociale e di contenimento di una delle ansie più forti degli esseri umani: la paura di ammalarsi e di morire. Pertanto quando un sistema sanitario funziona contribuisce in modo sostanziale alla qualità della vita dei popoli. Qualità fisica, psichica e sociale.

Al contrario quando un sistema sanitario non funziona, i danni sono legati sia alla non-erogazione di servizi (di prevenzione o cura che siano) che all’aggravamento ulteriore di una delle più pesanti ingiustizie, ovvero che le persone più povere, meno colte, più ai margini e con meno diritto, sono anche quelle che si ammalano di più. Quando un sistema sanitario non funziona si aggrava la situazione di disperazione dei già ultimi.

Basti pensare che nella maggior parte dei Paesi del mondo l’accesso ai servizi sanitari non è gratuito ed una persona che si ammala deve affrontare spese importanti per cercare di curarsi (pay for service). Spesso tale esborso di denaro al momento della malattia diventa catastrofico per la famiglia intera se si tratta di un nucleo familiare già in difficoltà economica. Ed ovviamente, dopo il cibo, le spese per la salute sono al secondo posto come essenzialità. Non si sta parlando di un bene di lusso la cui rinuncia è da considerarsi accettabile per le persone non ricche.

I poveri hanno molta più probabilità di ammalarsi e una volta ammalati per curarsi aggravano il loro stato di povertà entrando in un circolo vizioso terribile denominato la “trappola medica della povertà”.

Tale circolo vizioso è stato sottolineato in modo chiaro in un articolo pubblicato nel 2001 su Lancet che è rimasto una pietra miliare:Equity and health sector reform: can low-income countries escape the medical poverty trap?.

L’articolo sottolinea che finché esisteranno le user fees (tariffe pagate dal malato per accedere ai servizi sanitari) e finché i Paesi poveri non riusciranno a finanziare i servizi sanitari attraverso la tassazione generale progressiva eliminando il peso del pagamento dei servizi dalle spalle solo di chi si ammala, non vi sarà mai la possibilità di uscita da tale circolo vizioso per i poveri. Senza un accesso gratuito e universale, i servizi sanitari anziché diventare il più importante ammortizzatore sociale diventano una delle cause più importanti di ingiustizia sociale contribuendo al mantenimento (e addirittura all’inasprimento) della “forbice” tra ricchi e poveri.

In questo momento storico nessuno difende più il modello del pagamento diretto delle prestazioni sanitarie (nemmeno la World Bank che negli anni ’80 e ‘90 le aveva poste come una delle conditio sine qua non ai Paesi in via di sviluppo per ottenere prestiti dal Fondo Monetario Internazionale nell’ambito dei programmi macroeconomici di riaggiustamento strutturale). Tuttavia il passaggio da pagamento diretto delle prestazioni a finanziamento del sistema attraverso la tassazione generale è un processo complesso e lungo e purtroppo ad oggi ancora lontano per molti Paesi.

La figura sottostante mostra che la quota pagata “out of pocket” (che letteralmente significa fuori dalla tasca) è in proporzione inversa al livello di povertà dei Paesi. (Paesi a low income verso high income).

Ovviamente, per il buon funzionamento di un sistema sanitario, la via di finanziamento non rappresenta l’unico aspetto cruciale. Come sopra descritto, la barriera economica è uno degli aspetti che influenzano maggiormente l’accessibilità (insieme alla distanza, alle discriminazioni e alle barriere culturali). Tuttavia oltre all’accessibilità, sono fondamentali per un sistema sanitario anche la disponibilità dei servizi (ovvero essi devono esistere ed essere funzionanti) e la qualità (ovvero devono essere in grado di erogare servizi sanitari ad un livello di efficacia almeno con bilancio positivo tra salute prodotta e danni erogati). Quest’ultima affermazione può sembrare scontata ma sono emerse numerose dimostrazioni sul fatto che, per esempio, nei servizi sanitari dove la sicurezza delle iniezioni non viene garantita, i danni legati alle malattie infettive trasmesse attraverso le siringhe infette (in particolare epatite B, epatite C ed HIV) difficilmente sono bilanciati dai benefici prodotti in quella stessa struttura. (Per approfondire vedasi Safe Injections Global Network )

L’OMS ha elaborato un modello per far capire gli elementi chiave di un sistema sanitario e quali sono le finalità dello stesso.

Come si evince il funzionamento, l’esistenza stessa, di un sistema sanitario dipende dall’offerta di servizi, dal personale sanitario, dal sistema informativo, dai farmaci/vaccini/prodotti e tecnologie sanitarie, dal corretto finanziamento e da un sistema di governo dello stesso. Quando manca o è carente uno solo di questi sei blocchi il castello complessivo non regge e quindi l’accessibilità, la copertura, la qualità e la sicurezza del sistema vengono meno inficiando il raggiungimento degli obbiettivi per i quali esiste il sistema ovvero il miglioramento della salute, la risposta ai bisogni percepiti dalla popolazione e la garanzia di protezione sociale e finanziaria.

Da quanto esposto è facile intendere il motivo per il quale in questi ultimi anni tutte le grandi agenzie delle Nazioni Unite che si occupano più o meno direttamente di salute (WHO, UNICEF, World Bank, UNFPA solo per citare le più rilevanti) sono focalizzate sul rafforzamento complessivo dei sistemi sanitari come base irrinunciabile di qualsiasi programma di salute, superando l’approccio dei programmi verticali così tanto in voga negli anni ’90 e nei primi anni 2000. Basti pensare che il Global Fund, creato nel 2002 specificamente per combattere in modo verticale HIV, malaria e tubercolosi, da un paio d’anni eroga fondi anche per il rafforzamento dei servizi sanitari. Segno dei tempi che mutano.

Tale svolta culturale inerente la centralità dei servizi sanitari per il diritto alla salute non è arrivata per caso. E’ stata frutto di lotte e prese di posizione durate decenni da parte di alcuni professori e studiosi di fama internazionale (tra gli altri Lucy Gilson, David Sanders, Jeffrey Sachs), di alcune ONG che hanno sempre lavorato in modo integrato nei servizi sanitari esistenti dei Paesi poveri e non ultimo di alcuni movimenti della società civile per i diritti alla salute. Tanto che nel 2006 il Referente speciale delle Nazioni Unite sul diritto di ciascuno al godimento del massimo standard di salute fisica e mentale ha scritto: “Il diritto alla salute può essere tradotto nella pratica come il diritto ad accedere ad un sistema sanitario efficace ed integrato che sia in grado sia di rispondere ai bisogni di salute che di agire sui determinanti di salute. Che sia inoltre capace di leggere le priorità nazionali e locali e che sia usufruibile dall’intera popolazione. Dal punto di vista del diritto alla salute, un sistema sanitario efficace rappresenta un’istituzione sociale fondamentale, non meno importante del sistema giudiziario o del sistema politico alla base delle Nazioni”.

Bibliografia

Definizione di salute
- Paolo Da Col et al., La salute come capacità di adattamento, da Salute Internazionale, 25-1-12 c
- Editorial. What is health? The ability to adapt. Lancet 2009; 373: 781.
- Machteld Huber et al., How should we define health? BMJ 2011;343:d4163

Disuguaglianze in salute e determinanti di salute
- Maciocco G., Diseguaglianze nella salute, da Salute Internazionale 26-11-11
- Messias E., Income Inequality, Illiteracy Rate, and Life Expectancy in Brazil. Am J Public Health 2003 August; 93(8): 1294–1296.
- Commission on Social Determinants of Health WHO, Closing the gap in a generation, 2008
- Worldmapper statistics

Salute e diritti umani
- Dichiarazione Universale dei diritti dell’uomo. 1948
- International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights (ICESCR). 1966
- WHO, The right to health. Fact sheet N°323 August 2007
- Amartya Sen., Why and how is health a human right? Lancet 2008
- WHO, Linkages between health and human rights (pdf)

I sistemi sanitari come strumento per garantire la salute
- WHO, Strengthening heath systems to improve health outcomes, 2007 (in .pdf)
- WHO and United Nations High Commissioner for Human Rights. The right to health. (in .pdf)
- Whitehead M., Dahlgren G.and Evans T.: Equity and health sector reforms: can low-income countries escape the medical poverty trap? The Lancet - 8 Sep. 2001 - Vol. 358, Issue 9284, Pages 833-836

(Scheda realizzata con il contributo di Claudio Beltramello)

E' vietata la riproduzione - integrale o parziale - dei contenuti di questa scheda su ogni mezzo (cartaceo o digitale) a fini commerciali e/o connessi a attività di lucro. Il testo di questa scheda può essere riprodotto - integralmente o parzialmente mantenendone inalterato il senso - solo ad uso personale, didattico e scientifico e va sempre citato nel modo seguente: Scheda "Salute" di Unimondo: www.unimondo.org/Guide/Salute.

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